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宫颈癌疫苗来了 您准备好了吗
日期:2017-09-02 作者:吴小华;叶双 来源:文汇报

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  • ■吴小华 叶双

      近年来,宫颈癌疫苗一直是不少女性朋友的关注热点。妇科医生,尤其妇科肿瘤医生,平时会接到很多相关咨询。近日,国内首个获批的宫颈癌疫苗正式上市。那么,对于宫颈癌疫苗,您也有疑问吗? 您是否准备好了?

      近年来,宫颈癌疫苗一直备受关注。妇科医生,尤其妇科肿瘤医生,在平时会接到很多相关咨询。近日,国内首个获批的宫颈癌疫苗正式上市。

      什么是宫颈癌疫苗?

      准确地说,应该是人乳头瘤病毒(简称HPV) 疫苗。宫颈癌是目前唯一找到“罪魁祸首”的恶性肿瘤;几乎所有的宫颈癌,都是由HPV引起。持续的、高危型HPV感染是宫颈癌发生的主要原因。正因如此,大家习惯性将HPV疫苗称为宫颈癌疫苗;实际上,HPV疫苗,除了能预防宫颈癌,还能预防HPV病毒引起的其他疾病,包括外阴癌、阴道癌、肛门癌、口咽癌等多种癌症和生殖道湿疣类病变。

      宫颈癌疫苗为何重要?

      中国是世界上宫颈癌发病率和死亡率最高的国家之一,占全球新发病25%-30%。最新的流行病学调查显示,2000年至2011年期间,我国宫颈癌发病率上升了1.5倍。宫颈癌年轻化趋势明显。以上海为例,上世纪七八十年代,宫颈癌患者中,35岁以下的不到2%,而如今这一比例上升至30%,上海最年轻的宫颈癌患者仅16岁。

      不少人可能会有这样的疑惑,是否感染了HPV,就意味着得癌?并不完全如此。持续的高危型HPV感染是发生宫颈癌的必要条件,但不是充分条件。持续性感染,意指高危型HPV感染持续一年以上,引起女性下生殖道癌的风险明显增加,但最终发生宫颈癌的风险却不足1%。大多数妇女在感染HPV后的6-18个月内,可由自身免疫系统清除HPV。我们通常认为,从宫颈癌前病变发展成为癌,是一个漫长的过程,平均为10年。在这个时间里,如果有妇科肿瘤医生的指导和处理,绝大部分人的癌症发生可以阻止。一个棘手的问题是,目前尚无法确定感染HPV的具体时间。而值得指出的是,宫颈癌疫苗起预防作用,而非治疗手段。即它只能起到预防HPV病毒感染和HPV相关疾病的作用,对于已有的HPV感染无能为力。

      国外上市的宫颈癌疫苗有多种,该如何理解?

      HPV病毒是一个“大箩筐”,包含不同的类型,我们称之为“亚型”。为了区分每一个亚型,在HPV后面加入一个数字,就如H1N1的数字一样。目前,已发现的HPV有100多种亚型,其中三十多种可以致病。根据与女性下生殖道 (外阴、阴道和宫颈) 癌和癌前病变的关系密切程度,HPV可分为高危型和低危型。宫颈癌前病变及宫颈癌主要与高危型HPV感染密切相关,99.7%的宫颈癌患者中均检测出高危型HPV感染。低危型HPV主要引起湿疣类病变。目前已知至少14种高危亚型HPV,其中16、18亚型最为高危。

      现有三种HPV疫苗有何区别?

      现有的HPV疫苗共有3种,分别为二价、四价和九价疫苗。所谓二价疫苗,就是该疫苗能覆盖2种亚型的HPV;同理推之,四价和九价疫苗,就是分别能覆盖4种和9种亚型的HPV。二价疫苗,针对HPV16和18(约70%的宫颈癌和这两种高危亚型有关);四价疫苗,针对HPV16、18、6和11(约90%的生殖器疣和后两者有关);九价疫苗,在四价基础上,额外覆盖HPV31、33、45、52和58(约19%的宫颈癌和这五种高危亚型相关)。

      不少“懂行”的朋友会提出这样的问题:我们翘首以盼、即将在国内全面上市的二价疫苗,已经在美国退市,是个“淘汰货”。实际上,在美国,除了二价疫苗,四价疫苗也已经暂停销售。要说原因,其实和美国疾控中心有关。从2016年4月起,美国疾控中心将二价、4价HPV疫苗从采购名单中剔除,仅留有九价HPV疫苗。根据该政策,2016年底前,二价及四价HPV疫苗已不再供应美国市场。至于为何被“剔除”,和疫苗的质量和安全性无关,除了前文提及九价疫苗覆盖面更广,还有出于卫生经济学方面的考虑。美国疾控中心网站于2015年就发布过文章,解释为何九价疫苗更胜一筹。如前所述,二价疫苗对和70%宫颈癌相关的高危HPV亚型有较好的预防保护作用,而四价和九价疫苗还能预防其他亚型病毒引起的肛门生殖器疣。同时,二价疫苗仅适用于女性朋友接种,而四价和九价同样可用于男性。

      什么时候适合接种HPV疫苗?

      在HPV疫苗已上市的100多个国家中,多数在执行HPV疫苗免疫计划上有着相似的建议:主要针对9至14岁的女童。这主要基于以下两方面的考虑:第一,HPV感染以性传播为主,从疫苗预防效果及卫生经济学角度讲,最佳接种人群为尚未发生性行为的年轻女孩。第二,接种HPV疫苗后,14岁以下的女孩产生的保护性抗体的效能,较14岁以上的女孩高一倍。因此,多数医生会建议11-12岁的时候接种HPV疫苗;当然9-26岁间任何时候都可接种。

      那么对于已有性生活,抑或年龄超过该范围的女性朋友,接种该疫苗是否仍有意义? 大多数的医生会给您这样的答复:仍有一定作用,但到什么程度,目前还没有大规模的临床试验数据支持。当然,肯定的一点是,如果您有孕在身,不建议您接种该疫苗。

      接种HPV疫苗后,是否百分百安全?

      尽管宫颈癌疫苗已上市11年,但HPV疫苗的安全性仍是个问题。大部分人只出现轻微的副反应,主要表现为局部皮肤红疹、肿胀、疼痛、淋巴结肿大或者发生过敏反应等,但也有接种HPV疫苗后导致孩子死亡的个案报道。因此,HPV疫苗的长期安全性问题,仍需进一步随访观察,待时间给出答案。

      接种HPV疫苗能否一劳永逸?

      很遗憾,答案是否定的。原因有多方面:

      其一,如前文所述,70%的宫颈癌由HPV-16或HPV-18引起,但仍有约1/3的宫颈癌患者无法因接种HPV疫苗而得到保护。而且,HPV亚型的分布存在明显的地域差异,亚洲妇女中HPV-52和HPV-58感染比较常见,上海地区宫颈癌妇女最常见的HPV亚型为16、58、33、52、31、18。因此,即便所有妇女均接种HPV疫苗,即使HPV疫苗对16、18这两种高危亚型HPV的保护力达到100%,仍有相当一部分妇女因持续感染16和18亚型以外的高危型HPV,而可能罹患宫颈癌。况且,目前尚做不到对所有妇女接种HPV疫苗。

      其二,HPV疫苗是否完全起效?现今仍缺少评估HPV疫苗效果的可靠指标。HPV疫苗滴度水平和HPV感染的保护能力是否相关? 只能说目前还没发现。

      其三,疫苗的预防保护作用能维持多久? 对于这个问题,科学家和医生都没法给出一个准确的时间,但现有临床试验研究提示疫苗作用约能持续8年以上;但更准确的时间,目前尚不得知。

      综上所述,接种了HPV疫苗,并非一劳永逸。需提醒各位女性朋友的是,接种疫苗后,仍需常规进行宫颈癌防癌筛查,包括宫颈细胞学和HPV检查,这一点至关重要。

      最后一个问题是男性需要接种HPV疫苗么? 一方面,HPV疫苗除了预防宫颈癌外,还和其他多种癌症相关,比如口咽癌、肛门癌、阴茎癌等。男性的生殖道疣也和HPV感染有关。因此男孩儿和年轻男性也可考虑接种HPV疫苗。目前适用于男孩儿和年轻男性的HPV疫苗包括四价和九价疫苗。另一方面,HPV的感染途径主要是性接触。在男女的亲密接触中,男性朋友可把HPV传染给女性,因此男性接种HPV疫苗对于女性保护也有一定意义。

      虽然HPV疫苗仍有种种不尽如人意的缺陷,但这毕竟是人类主动预防恶性肿瘤的首次尝试。随着生物技术的不断完善和疫苗成本的有效控制,全世界大范围普遍接种、有效的覆盖所有高危型的HPV疫苗,必将对宫颈癌的防治发挥积极影响。

      (作者均为复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科医生,吴小华为科室主任;专家门诊:周二上午;特需门诊:周四上午)



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